Лимфома мозга от вич 4 стадия прогноз. Вич-ассоциированные неходжкинские лимфомы

Клиника Ассута Комплекс – это одна из лучших клиник мирового уровня, в стенах которой предоставляют полный спектр медицинских услуг и ежедневно успешно борются за жизни сотен пациентов. Технологическая и методологическая база клиники Ассута Комплекс позволяет специалистам получать правдивые и точные результаты исследований, что способствует правильной постановке диагноза. Участие в научно-исследовательских работах в области медицины, помогает врачам клиники постоянно расширять спектр своих знаний и применять на практике новейшие методы терапии.

удачных случаев лечения консервативными методами

пациентов после лечения лимфомы головного мозга вернулись к привычной для них жизни

удачно проведенных операций в клинике Ассута Комплекс

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7313" data-slogan-id-popup="8609" data-slogan-on-click="Получить цены в клинике AB_Slogan2 ID_GDB_7313 http://prntscr.com/nvtslo" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_0">Получить цены в клинике

Диагностический центр клиники Ассута Комплекс оборудован по последнему слову медицинской техники и обеспечивает получение четкой картины исследуемого заболевания. Это крайне важно при лечении лимфомы, ведь для разработки схемы лечения врачам необходимо с точностью до миллиметра определить локализацию опухоли, ее размер и форму.

Специалисты международного класса руководствуются в лечении глубокими практическими и теоретическими знаниями. Все решения относительно схемы лечения пациента принимаются коллегиально, что гарантирует их объективность. Еще веское доказательство высокого качества лечения лимфомы головного мозга в Израиле – отзывы пациентов. Благодаря постоянной сплоченной работе коллектива клиники, пациент получает лечение наивысшего уровня, которое помогает в кратчайшие сроки справиться с лимфомой головного мозга.

Методы лечения лимфомы головного мозга в Израиле

Лимфома головного мозга – это злокачественное новообразование в мягких тканях мозга, лечение которого требует особой осторожности со стороны врачей-онкологов и высокой точности диагностики. После установления точной локализации, размеров и характера опухоли, врачи применяют один из следующих методов лечения или их сочетание:

Таргетная терапия. Это современный метод терапии, который позволяет достичь желаемых результатов лечения с минимальным ущербом здоровью пациента. Медикаменты, применяемые в таргетной терапии, разрушительно воздействуют на клетки лимфомы, минуя при этом здоровые клетки. Используют препараты трех типов:

1. Ингибиторы киназ – препятствуют делению аномальных клеток.
2. Активаторы – активируют процессы апоптоза и некроза лимфомы.
3. Моноклональные антитела – позволяют разрушать молекулы аномальных клеток на уровне ДНК.

Иммунотерапия. Данный метод лечения основан на свойстве иммунитета бороться с очагом заболевания. Посредством введения специальных препаратов, врачам удается «настроить» иммунную систему человека на выработку своеобразных «клеток-киллеров» направленных на борьбу с раковыми новообразованиями. Иммунотерапия осуществляется двумя способами:

1. Активный. В лабораторных условиях специалисты продуцируют вакцину непосредственно из клеток опухоли пациента. Эта вакцина вводится циклично в небольших дозах и делает аномальные клетки главной «мишенью» иммунной системы.
2. Пассивный. Иммунитет человека стимулируется посредством введения ряда синтетических препаратов.

Иммунотерапия позволяет избирательно уничтожать клетки лимфомы, не нанося вреда здоровым тканям.

Стероидная терапия. Пациенту назначается курс стероидных препаратов, которые способствуют устранению отека головного мозга, повышению иммунитета и остановке всех текущих воспалительных процессов. Активные ингредиенты кортикостероидов постепенно подавляют способность аномальных клеток опухоли к делению и способствуют их гибели.

Системная полихимиотерапия. Онкологи индивидуально формируют группу препаратов, к которым чувствительны клетки лимфомы пациента, и начинают их цикличное введение. Основной целью химиотерапии является воздействие на клетки опухоли в фазе активного деления. Эти фазы наступают с промежутками в 3-5 недель, с такими же промежутками назначаются курсы химиотерапии. Применение таких препаратов позволяет достичь существенного уменьшения или даже полного некроза лимфомы. Для химиотерапии в Израиле используются последние разработки фармацевтической промышленности страны, которые имеют значительно меньший спектр побочных эффектов и минимальную их интенсивность.

Лучевая терапия. Терапевтический эффект достигается путем воздействия на лимфому мощным радиоактивным излучением. В Ассута Комплекс используются современные линейные ускорители TrueBeam и Novalis, которые позволяют точно рассчитать необходимую длину и активность излучения. Таким образом, воздействие является прицельным, оно разрушает ткани лимфомы, но не повреждает здоровые участки мозга. Лучевая терапия зарекомендовала себя как самый надежный метод борьбы со злокачественными новообразованиями. В клинике Ассута Комплекс используют усовершенствованные методы лучевой терапии, что сводит негативное влияние терапии на организм пациента к минимуму.

Хирургическое лечение. Специалисты клиники прибегают к оперативным методам лечения только в том случае, если лимфома угрожает жизни пациента и необходимо ее немедленное удаление. Операция проводится группой опытнейших нейрохирургов, которые делают все необходимое для того, чтобы в процессе вмешательства были удалены все ткани опухоли, с минимальным ущербом здоровью пациента. В том случае, если опухоль локализуется в труднодоступном месте, в ходе операции может применяться воздействие GammaKnife, специальное высокоактивное излучение, которое выжигает ткани лимфомы, не вызывая гипертермии в здоровых клетках мозга.

Этапы диагностики лимфомы головного мозга в Израиле

Для правильного определения локализации лимфомы в тканях головного мозга, установления ее размера, формы и степени угрозы жизни пациента, необходима точная обширная диагностика. Иностранный пациент клиники Ассута Комплекс проходит обследование уже на следующий день после прибытия в страну. А в день прилета каждого пациента в аэропорту встречает сотрудник международного отдела (координатор), который будет сопровождать его на протяжении всего периода лечения в клинике. Он обеспечивает комфортное пребывание пациента в Израиле, оказывает помощь в решении всех бытовых вопросов, предоставляет услуги переводчика и даже экскурсовода.

День первый. Консультация у лечащего врача

Координатор сопровождает пациента в клинику на первый прием к лечащему врачу. Во время приема, врач осуществляет первичный осмотр пациента, задает ему ряд вопросов, ответы на которые помогут в формировании плана диагностики и внимательно изучает всю предоставленную пациентом медицинскую документацию. Если пациент привез с собой результаты исследований, проведенных ранее другой клиникой, то они отправляются на тщательную ревизию и учитываются только после подтверждения их достоверности. Затем, на основании всех полученных данных, врач составляет список необходимых диагностических процедур.

Дни второй и третий. Диагностика лимфомы головного мозга в Израиле

Для полного исследования особенностей лимфомы головного мозга используются следующие методы диагностики:

• Развернутый анализ крови, в том числе и анализ на онкомаркеры.
• Компьютерная томография. Помогает определить местоположение опухоли.
• Магнитно-резонансная терапия. Помогает определить локализацию и размеры опухоли.
• Позитронно-эмиссионная томография с КТ. Позволяет установить особенности строения опухоли, определить четкие ее границы и степень поражения тканей мозга. Также помогает установить состояние тканей, находящихся в непосредственной близости к лимфоме.
• Электроэнцефалография. Позволяет обнаружить все патологии в сосудах головного мозга и установить степень негативного воздействия опухоли на смежные участки головного мозга.

День четвертый. Разработка плана лечения

Формируется специальная комиссия специалистов клиники, которая изучает полученные результаты исследований и обсуждает все допустимые методы лечения. В процессе коллегиального обсуждения составляется наиболее грамотный план терапии. Все обсуждения происходят в присутствии пациента. Комиссия создается для того, чтобы достичь максимальной объективности в решениях относительно лечения. После того как все детали и особенности предстоящего лечения учтены, комиссией утверждается план терапии.

Лечение лимфомы головного мозга в Израиле – стоимость

Для каждого пациента, немаловажный фактор в выборе лечения лимфомы головного мозга в Израиле – цена. Лечение в клинике Ассута Комплекс обойдется иностранным пациентам на 30-50% дешевле, чем в онкологических клиниках Германии или США. Это обусловлено щедрым государственным финансированием развития медицины в Израиле. Для получения информации о стоимости необходимого вам лечения, просто закажите бесплатный обратный звонок сотрудника нашего Call-центра. Составление подробной сметы станет возможным только после прохождения всех диагностических исследований в клинике и разработки плана предстоящего лечения.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7311" data-slogan-id-popup="8607" data-slogan-on-click="Получить цены AB_Slogan2 ID_GDB_7311 http://prntscr.com/nvtqxq" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_1">Получить цены

Преимущества лечения лимфомы головного мозга в Израиле

• Коллектив клиники. В клинике Ассута Комплекс работают врачи наивысшей квалификации, которые делают все возможное для излечения пациентов в кратчайшие сроки.
• Ассута Комплекс идет в ногу с технологическим прогрессом , и применяет для лечения и диагностики современную медицинскую технику, которая существенно повышает качество всех проводимых манипуляций
• Отношение к пациенту. В стенах клиники заботятся о пациенте, подробно объясняют ему все этапы диагностики и лечения и создают комфортные условия для выздоровления.
• Щадящие методы лечения. Врачи клиники Ассута Комплекс разрабатывают план лечения, отталкиваясь не только от особенностей заболевания, но и от потребностей их пациентов. Они делают все возможное, чтобы избежать оперативного вмешательства и прибегают к нему только в крайних случаях.
• Еще одним фактор в пользу лечения лимфомы головного мозга в Израиле –

Лимфомы — это злокачественные опухолевые заболевания кроветворной и / или лимфатической ткани, произрастающей из лимфоцитов. Существует несколько видов лимфом. Все виды лимфом делят на две основные группы: 1) лимфома Ходжкина; 2) неходжскинские лимфом. К группе неходжскинских лимфом относятся более 10 заболеваний, которые, несмотря на различные клинические проявления, имеют много общего, что затрудняет их дифференцировку. Для многих неходжкинских лимфом нет четких диагностических критериев и принципов лечения .

В происхождении большого количества опухолей неходж - кинской группы играют роль хромосомные транслокации, в результате чего происходят всевозможные изменения нормального функционирования клетки при отсутствии подавляющего влияния генов на клеточный рост. Все это приводит к бесконтрольному росту и видоизменению клеток в опухолевые .

Термином « неходжкинские лимфомы » обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогрануломатозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского — Штернберга — Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина.

Классификация группы неходжкинских лимфом основана на типе лимфоцитов, составляющих основу опухоли. Выделяют В — клеточные, Т — клеточные лимфомы и лимфомы, клетки которых напоминают клетки — натуральные киллеры (N К — клеточные лимфомы). Эти заболевания различны по клиническим проявлениям и прогнозу, но однотипны по гистологическим картинам опухоли, т. е. типу лимфоцитов. 85 % неходжскинских лимфом приходится на В — клеточные, 15 % — на Т — и N К — клеточные лимфомы.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ (ВОЗ, 2001 Г.)

В — клеточные опухоли из предшественников В — лимфоцитов:

В — лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток — предшественников (В — клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников)

В — клеточные опухоли из периферических (зрелых) В — лимфоцитов:

В — клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)

В — клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Лимфоплазмоцитарная лимфома

Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)

Волосатоклеточный лейкоз

Плазмоклеточная миелома / плазмоцитома

Экстранодальная В — клеточная лимфома маргинальной зоны MALT- типа

Нодальная В — клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В — лимфоциты)

Фолликулярная лимфома

Лимфома из клеток мантийной зоны

Диффузная В — крупноклеточная лимфома

Медиастинальная диффузная В — крупноклеточная лимфома

Первичная экссудативная лимфома

Лимфома / лейкоз Беркитта

Т — и NK- клеточные опухоли из предшественников Т — лимфоцитов:

Т — лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток — предшественников (Т — клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников)

Т — клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т — лимфоцитов:

Т — клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Т — клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов

Агрессивный NK- клеточный лейкоз

Т — клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)

Экстранодальная NK/T- клеточная лимфома, назальный тип

Т — клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией

Гепатолиенальная Т — клеточная лимфома

Т — клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

Грибовидный микоз / синдром Сезари

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т /0- клеточная, с первичным поражением кожи

Периферическая Т — клеточная лимфома, неуточненная

Ангиоиммунобластная Т — клеточная лимфома

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т /0- клеточная, с первичным системным поражением

Стадирование неходжкинской лимфомы соответствует стадирующей системе Анн Арбор, предложенной для болезни Ходжкина (1951 г., дополнена в 1989 г.) . В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) — I и II стадии и распространенные — III и IV стадии.

I стадия: поражение одной группы лимфоузлов или одного нелимфоидного органа.

II стадия: поражение двух или более групп лимфоузлов или нелимфоидных органов по одну сторону диафрагмы.

III стадия: поражение нескольких областей лимфоузлов или нелимфоидных органов по обе стороны диафрагмы.

IV стадия: диффузное или диссеминированное поражение более чем одного нелимфоидного органа с сопутствующим поражением лимфоузлов или без него. Кроме того, поражение костного мозга всегда расценивается как IV стадия.

Каждая стадия подразделяется на категории A и B:

A. Бессимптомное течение.

B. Общие симптомы:

а) необъяснимая потеря веса более чем на 10 % за последние 6 мес., и / или

б) необъяснимая персистирующая или рецидивирующая лихорадка > 38 °C, и / или

в) профузные ночные поты.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПО ШКАЛЕ ECOG (EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP)

Шкала ECOG была разработана Восточной кооперативной группой исследования рака (ECOG — аббревиатура оригинального названия этой группы) в 1955 году. С целью более точной оценки эффективности различных способов лечения в ходе клинических исследований ученые этой группы разработали шкалу ECOG, основываясь прежде всего на свободе деятельности пациента после лечения .

Описание ECOG

0 — пациент способен осуществлять нормальную физическую деятельность без ограничений.

1 — ограничение на энергичную физическую деятельность, амбулаторное лечение, пациент способен к несложной или малоподвижной деятельности (например, нетяжелая работа на дому, офисная деятельность).

2 — амбулаторное лечение, пациент способен заботиться о себе, но не способен к какой бы то ни было трудовой деятельности, проводит более 50 % времени вне постели.

3 — пациент ограниченно способен заботиться о себе, но вынужден проводить в постели или сидя более 50 % времени.

4 — полная недееспособность, пациент полностью не способен заботиться о себе, полностью прикован к постели или стулу.

5 — смерть.

Встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах — селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными . К экстранодальным формам относят первичные лимфомы головного мозга. Это неходжкинские, обычно B-клеточные лимфомы,

возникающие в отсутствие генерализованной лимфомы, имеющие гистологически высокую степень злокачественности . Частота встречаемости данной патологии — 5 случаев на 1 млн населения. Лимфомы ЦНС составляют 1 % от всех опухолей мозга . Первичные поражения локализуются в паренхиме, в 30-40 % случаев они носят множественный характер. Кроме того, до 30 % случаев сопровождаются лептоменингитом в момент постановки диагноза, гораздо больше выявляются при проведении аутопсии. Возникновение заболевания связано как с врожденным (агаммаглобулинемия, синдром Вискота — Олдрича, атаксия — телеангиэктазия), так и с приобретенным иммунодефицитом (больные, получающие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ — инфицированные).

Первичные изолированные лимфомы головного мозга при ВИЧ — инфекции встречаются в 2 % случаев, в 10 % случаев лимфома носит генерализованный характер, являясь поздним осложнением СПИДа. Кроме множественного поражения лимфоузлов, при этих лимфомах в процесс часто вовлекаются нелимфоидные органы, такие как желудочно — кишечный тракт, кости. Все лимфомы, возникающие на фоне СПИДа или ВИЧ — инфицирования, обычно представляют собой высокозлокачественные В — клеточные лимфомы следующих вариантов: из мелких клеток с нерасщепленными ядрами или крупноклеточные иммунобластные. Заболевание развивается подостро, основные симптомы — когнитивные нарушения, головная боль, сонливость, эпипароксизмы. Опухоль может локализоваться как в головном, так и в спинном мозге. В целом при СПИДе, единственным проявлением которого является лимфома, больные отвечают на терапию наилучшим образом .

Выделяют четыре клинических варианта первичных лимфом ЦНС:

1. Самый распространенный вариант — одиночные или множественные (примерно одинаковый процент случаев) внутримозговые узлы.

2. Второй по частоте вариант — диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация (может сочетаться с узловой формой).

3. Инфильтрация сетчатки или стекловидного тела может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними.

4. Лимфомы спинного мозга (редко).

К клиническим проявлениям первичной лимфомы головного мозга относят:

— признаки внутричерепной гипертензии. Повышение внутричерепного давления сопутствует большинству опухолей головного мозга; оно проявляется головной болью, сонливостью, иногда с тошнотой и рвотой;

— эпилептические приступы;

— менингеальные симптомы;

— когнитивные нарушения;

— поражение черепных нервов;

— очаговые неврологические симптомы (гемипарез, атаксия, афазия, нарушение зрения) зависят от локализации опухоли и выраженности перифокального отека. Опухоли в « немых » зонах мозга чаще проявляются не очаговыми симптомами, а изменениями личности и поведения.

Трудности своевременной диагностики экстранодальных лимфом, обусловлены отсутствием специфических клинических симптомов, нормальным анализом периферической крови и биоптата костного мозга. Однако, учитывая жалобы больного на слабость, повышение температуры тела, потливость, потерю веса, нарушения пищеварения и наличие общемозговых и / или очаговых неврологических симптомов, клинически можно заподозрить лимфому на ранней стадии заболевания.

Дифференциальную диагностику первичной лимфомы ЦНС проводят с другими опухолями мозга, герпетическим энцефалитом, рассеянным склерозом, псевдоопухолью мозга, внутримозговым кровоизлиянием, токсоплазмозным энцефалитом на фоне ВИЧ — инфекции, метастазами в головной мозг . Диагностика: для установления диагноза требуется стереотаксическая биопсия головного мозга с иммуногистохимическим исследованием биоптата. Попытка полностью удалить опухоль существенно отягощает прогноз.

Лечение . При назначении высоких доз кортикостероидов (например, 6 мг дексаметазона 4 раза в сутки) могут наблюдаться улучшение состояния и уменьшение размеров опухоли при КТ- и МРТ- исследованиях. Применяются также различные методы лучевой терапии в зависимости от клинической ситуации и распространенности. Поскольку они малоэффективны, разрабатываются способы предлучевой и послелучевой химиотерапии.

Прогноз . Средняя продолжительность жизни после курса кортикостероидов и облучения у больных с нормальным иммунитетом — до 2 лет. Спустя 1 год у 60 % выживших обнаруживается обширная опухолевая диссеминация ЦНС, а у 10 % — генерализованная лимфома. В связи с трудностью ранней клинической диагностики, поздней верификацией окончательного диагноза и несвоевременным назначением специфической терапии приводим наблюдение.

Больная С., 49 лет, находилась в онкогематологическом отделении ИНВХ им. В. К. Гусака АМН Украины с 10.06.09 по 07.07.09.

При поступлении предъявляла жалобы на периодическую головную боль, головокружение, общую слабость, легкое чувство онемения в правой руке, слабость в ней, выпадение наружного поля зрения левого глаза, мелькание « мушек » в нем.

Анамнез заболевания: считает себя больной с июля 2008 г., когда стала отмечать чувство онемения, слабости в правой руке и ноге, нарушение речи, появились эпипароксизмы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Выполнена компьютерная томография: в левой теменной области определяется неоднородной плотности образование 7,5 х 2,5 см.

Данные изменения на МРТ дифференцировали между острым нарушением мозгового кровообращения по смешанному типу в бассейне левой СМА, опухолью головного мозга, воспалительным процессом. В связи с быстрым нарастанием гидроцефально — гипертензионного синдрома, обусловленного объемными образованиями в полушариях головного мозга, отсутствием эффекта от проводимой противоотечной терапии, было принято решение о необходимости оперативного лечения.

В НХО № 2 ДОКТМО 29.08.08 выполнена операция — костно — пластическая трепанация в левой лобно — теменной области, удалено новообразование. По данным гистологического заключения: ткань мозга с кровоизлиянием и мальформацией сосудов. В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в виде восстановления речи, уменьшение степени выраженности правостороннего гемипареза. Ухудшение состояния отмечает с января 2009 г., когда появилась слабость в левой ноге, шаткость при ходьбе, головные боли, снижение зрения. Повторно выполнена МРТ головного мозга, выявлено опухолевое образование, но уже в правой теменно — затылочной области 1,8 ´ 1,2 см. Больная госпитализирована в НХО ДОКТМО. 25.05.2009 г. выполнена повторная костно — пластическая трепанация, удаление опухоли в теменно — затылочной области справа. Гистологическое заключение: лимфома, гистологически незрелая опухоль из умеренно — полиморфных клеток с очагами некроза. Для дальнейшего лечения и обследования направлена в отделение онкогематологии ИНВХ.

Общее состояние относительно удовлетворительное (по Е COG 1). В неврологическом статусе: в сознании, ориентирована, глазные щели D > S, зрачки D = S, фотореакция несколько снижена, нистагм при крайних отведениях, больше справа, слабость отведения и конвергенции с 2 сторон, сглажена правая носогубная складка, язык по средней линии, положительные субкортикальные рефлексы. Сухожильные рефлексы высокие, справа выше, чем слева, коленные и ахилловы — с поликинетическим ответом. Умеренный правосторонний гемипарез, показывает гемигипестезию справа, в позе Ромберга пошатывание, пальценосовую пробу выполняет с мимопопаданием справа. Симптом Бабинского с двух сторон, менингеальных знаков нет.

В отделении онкогематологии ИНВХ больная была обследована. Иммуногистохимическое исследование № ТО /100/09 — диффузная крупноклеточная В — лимфома (центробластный вариант).

Общий анализ крови: эр. — 3,22 ´ 10 12, Н b — 110 г / л, тр. — 62 ‰, л. — 3,4 ´ 10 9, п. — 1, с. — 53, л. — 44, м. — 1, лим. — 44, СОЭ — 54 мм / ч. В остальных биохимических анализах крови изменений нет. Общий анализ мочи: уд. вес — 1012, белок — 0,04 г / л, сахар — 4,59 ммоль / л, эп. пл. — небольшое количество, Л. — 4-6, слизь — неб. кол — во. Анализ мочи на сахар: уд. вес — 1020, сахар — 4,59 ммоль / л. ЭКГ от 2.04.08: патологии не выявлено.

В миелограмме из подвздошной кости: бластные клетки — 2,25; лимфоциты — 4,25; промиелоциты — 0,25; миелоц. — 17,25; ю. — 5,25; п/я — 10,25; с/я — 17,7 эр. росток — 40,75; плазматические кл. — 2. Функция мегакариоцитарного ростка сохранена. В трепанате из подвздошной кости — нормальная картина костного мозга.

Осмотр окулиста: частичная атрофия зрительного нерва слева.

УЗИ органов брюшной полости: печень: пр. доля — 128 мм; левая — 62 мм, в левой доле — жидкостное включение 5 мм. Желчный пузырь: извитой не увеличен, в просвете гиперэхогенные образования по задней стенке до 5 мм. Поджелудочная железа: повышенной эхогенности, однородной структуры. Селезенка: не увеличена, структура однородная. Почки: увеличены в размерах, множественные жидкостные образования 20-25 мм, паренхима истончена до 9 мм, почечные структуры не дифференцируются, чашечно — лоханочные сегменты не расширены.

В отделении выставлен диагноз: диффузная крупноклеточная В — лимфома головного мозга.

Осложнения: состояние после операции (25.05.09) (удаление лимфомы головного мозга) с правосторонним легким гемипарезом, глазодвигательными, зрительными нарушениями. Постцитостатическая миелосупрессия, геморрагический синдром, метапластическая анемия. Частичная атрофия зрительного нерва OS. Соп.: поликистоз почек, хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь 2 ст.

Проводилось лечение: специфическая терапия (курс полихимиотерапии) « ПЭКСО »: карбоплатин 196 мг, винкристин 2 мг № 1, тимодал 250 мг / день № 5, докарбазин 100 мг № 7, этопозид 120 мг № 7, солумедрол 500 мг № 5, 250 мг № 5, 100 мг № 5 в / в. Для лечения неврологических расстройств применяли: L- лизина эсцинат в / в капельно, диакарб, глицерин, реосорбилакт в / в капельно, глутаргин в / в капельно, актовегин в / в струйно, предуктал МР, сернокислая магнезия в / в струйно, эуфиллин в / в капельно. После проведенной терапии развились осложнения: миелосупрессия со снижением количества лейкоцитов до 0,4 Г / л, кожный геморрагический синдром. В связи с чем больная получала: грастим, грасаль, антибактериальную терапию. Геморрагический синдром и анемия купировались гемотрансфузиями компонентов крови, этамзилатом натрия в / в. Отмечалась задержка мочи с повышением мочевины и креатинина, повышением АД 170/100 мм рт. ст.

Динамический мониторинг анализа крови: эр. — 3,15 ´ 10 12, Н b — 10 3 г/л, тр. — 39 ‰, л. — 3,0 ´ 10 9, ц. п. — 0,9, п. — 1, с. — 1, л. — 32, СОЭ — 58 мм/ч.

ВЫВОДЫ

1. Впервые диагноз лимфомы головного мозга был установлен на основании гистологического исследования удаленной опухоли мозга (25.05.2009), но уже при повторном оперативном лечении и спустя 10 месяцев от начала клинических проявлений заболевания.

2. Отсутствие поражения лимфатических узлов, как правило, встречается при развитии неходжкинских лимфом экстранодального типа.

3. Клинический и этиологический полиморфизм лимфом неходжкинской группы обусловливает значительные трудности в ранней диагностике первичных лимфом ЦНС, которая принципиально важна для своевременного начала специфической терапии.

4. При наличии общемозговых и очаговых неврологических симптомов, которые сочетаются с такими общесоматическими проявлениями болезни, как необъяснима потеря массы тела, персистирующая или рецидивирующая лихорадка > 38 °C, признаки астении, ночной профузный пот, есть основания предполагать достаточно редкое заболевание — лимфому ЦНС.

Литература

1. Бровкина Н.Н., Гордиенко Ж.П., Тайцлин В.В. Редкий случай внутричерепного поражения при лимфоме фолликулярной. Неординарные (раритетные) синдромы и заболевания нервной системы у детей и взрослых. — Донецк, 2003. — С. 250-251.

2. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / Под ред. М.А. Волковой. — М.: Медицина, 2001. — С. 336-339.

3. Мументалер М., Маттле Х. Неврология / Под ред. О.С. Левина. — 2007. — С. 84-85, 130-131.

4. Camilleri-Broet S., Davi F., Feuillard J. et al. AIDS-related primary brain lymphomas: histopathologic and immunohistochemical study of 51 cases // Hum. Pathol. — 1997. — 28. — 367-74. http://amedeo.com/lit.php?id=9042803

5. Corales R., Taege A., Rehm S., Schmitt S. Regression of AIDS-related CNS Lymphoma with HAART. XIII International AIDS-Conference, Durban, South Africa, 2000, Abstract MoPpB1086.

6. DeAngelis L.M. Primary central nervous system lymphomas // Curr. Treat. Options. Oncol. — 2001. — 2. — 309-18. http://amedeo.com/lit.php?id=12057111

7. Fine H.A., Mayer R.J. Primary central nervous lymphoma // Ann. Intern. Med. — 1993. — 119. — 1093-1104. http://amedeo.com/lit.php?id=8239229

8. Hoffmann C., Tabrizian S., Wolf E. et al. Survival of AIDS patients with primary central nervous system lymphoma is dramatically improved by HAART-induced immune recovery // AIDS. — 2001. — 15. — 2119-2127. http://amedeo.com/lit.php?id=11684931

Ковалева А.В., Симонян В.А., Евтушенко С.К., Вильчевская Е.В., Гончарова Я.А., Коваленко Н.С., Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

В настоящее время, развитие неходжкиновских лимфом (НХЛ) у ВИЧ-инфицированных лиц , рассматривается как одно из проявлений СПИДа. Введение в практику методов активной антиретровирусной терапии (ААРТ) привело к снижению частоты заболевания СПИДом и сопутствующими патологиями, включая некоторые виды НХЛ. Раньше риск развития лимфом у ВИЧ-инфицированных больных был в 60 раз выше, чем у неинфицированных.
По-видимому, снижение частоты заболеваемости лимфомами непосредственно связано с восстановлением подавленного иммунитета.

К этой категории относятся болезнь Ходжкина, лимфомы узлов, первичная ЦНС и первичная эффузионная лимфома. Обычно эти лимфомы представлены диффузными иммунобластными или мелкоклеточными лимфомами (похожими на лимфому Беркитта), а также другими диффузными крупноклеточными лимфомами.

У больных также может развиваться Ki-1 анапластическая крупноклеточная лимфома, состоящая из В-клеток. В настоящее время иммунобластные лимфомы стали встречаться реже, в то время как число случаев лимфомы Беркитта и болезни Ходжкина не уменьшилось. Развитие первичной лимфомы ЦНС и эффузионной лимфомы связано с инфекцией ВЭБ. В клетках эффузионной лимфомы всегда обнаруживается геном ННV8.

Обычно НХЛ развиваются у больных СПИД по прошествии 1-2 лет после заболевания, и при очень низком содержании в крови клеток, несущих маркер CD4. У большинства больных опухолевый процесс носит распространенный характер и сопровождается поражением внутренних структур. Поражение ЦНС наблюдается в 40% случаев, костного мозга - в 35%, желудочно-кишечного тракта - в 25%.

Остальные органы и структуры поражаются реже. Мелкоклеточные лимфомы как правило развиваются в ЦНС и в костном могзе, а крупноклеточный тип - в органах желудочно-кишечного тракта. Опухоли, вызванные ВЭБ, особенно часто возникают в мозговых оболочках, костном мозге, носовых синусах и яичках. В этих случаях необходимо обследовать ЦНС. Показано, что по мере увеличения продолжительности жизни больных СПИДом (после лечения антибиотиками), у одной трети из них развиваются НХЛ.

Все более важную роль , особенно у наркоманов, начинает играть сопутствующая инфекция HTLV-1. При лекарственном лечении выживаемость больных увеличивается. Гематологическую токсичность можно снизить при введении гранулоцитарного колониеобразующего фактора, но подавление иммунитета остается серьезной проблемой.

У больных СПИДом эффективность лечения относительно невелика, и их средняя выживаемость составляет порядка 6 месяцев. К числу факторов неблагоприятного прогноза относятся заболевание СПИДом до диагносцирования НХЛ, плохое общее состояние больного, низкий уровень клеток, обладающих антигеном CD4, а также обширное распространение опухолевого процесса.

Если лимфомы развиваются у незараженных СПИДом больных с нормальной иммунной системой, то назначение им химиотерапевтических препаратов в полной дозе, приводит к более продолжительной ремиссии заболевания.

Происхождение первичных лимфом центральной нервной системы (ПЛЦНС) было долгое время предметом дискуссий. До сих пор нет единого мнения о первоначальном клеточном происхождении, но принято считать, что распространение и прогрессирование происходит внутри мозга. Большинство из них представлены клетками В-типа. Т-клеточные лимфомы встречаются относительно редко.

Кроме того, растет число случаев лимфом ЦНС, связанных с иммуносупрессией, ВИЧ-инфекцией или трансплантацией органов.

а) Эпидемиология лимфомы головного мозга . Первичные лимфомы ЦНС являются наиболее распространенными в старших возрастных группах. Отмеченный рост частоты вызывал споры о возможных причинах, ни одна из которых, однако, точно не установлена. По последним данным ПЛЦНС составляет 6% всех первичных внутричерепных новообразований.

б) Симптомы . Лимфомы обычно проявляются припадками или быстро прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом. Симптомы обычно не отличаются от любых других паренхиматозных внутримозговых поражений, и для лимфомы не существует ни одного конкретного или патогномоничного симптома.

в) Осложнения лимфомы головного мозга . Большинство осложнений ПЛЦНС связано с лечением. Лимфомы по своей природе часто сопровождаются перифокальным отеком. Несмотря на это, лимфома может часто подозреваться по данным нейровизуализации (см. ниже) или при наличии сопутствующего заболевания (см. выше), к сожалению, при применении стероидов часто нивелируется перифокальный отек, который хорошо виден на Т2-взвешенных МРТ. Это может привести к «исчезновению» поражения (призраков опухоли), к несвоевременной постановке диагноза и невозможности начать соответствующую терапию. Прекращение лечения стероидами позволит опухоли вновь проявиться, но, возможно, уже с более агрессивным течением.

Хотя до сих пор продолжаются дискуссии о роли облучения всего мозга в лечении ПЛЦНС, общепризнано, что у пожилых пациентов при адъювантной химиотерапии развиваются неприемлемые нейрокогнитивные расстройства. Осложнения можно избежать, не проводя облучение всего мозга у пациентов пожилого возраста.

г) Диагностика . В настоящее время при подозрении на лимфому обязательным диагностическим методом является МРТ. Для лимфом характерно расположение в перивентрикулярном белом веществе, но может встречаться и обширное корковое поражение. Как правило, эти опухоли дают гиперинтенсивный и однородный сигнал, поэтому при кортикальном положении могут быть ошибочно приняты за менингиому. Для них характерен вид нечеткого «туманного» поля, а некротические или кистозные изменения выявляются крайне редко.

Контрастное усиление также однородно. Возможно множественное поражение. Описаны случаи только с арахноидальным поражением. ПЛЦНС - нейрорадиологический хамелеон, ее можно почти наверняка диагностировать при характерном внешнем виде, но благодаря широкому спектру возможных проявлений в редких случаях она может имитировать практически любые патологические изменения. При подозрении на лимфому до подтверждения диагноза необходимо избегать назначения стероидов. Гистологический диагноз обычно устанавливается после стереотаксической биопсии. Иногда ПЛЦНС удаляют при случайном обнаружении или выявлении существенного масс-эффекта.

д) Лечение лимфомы головного мозга . Лечение лимфомы ЦНС нехирургическое, за исключением тех случаев, когда необходимо провести декомпрессию. В течение последних десятилетий были оценены различные схемы химио- и лучевой терапии и их комбинации. Наиболее распространенные варианты основаны на поправке на риск и инвазивной химиотерапии, как внутрижелудочковой, так и системной и дополнительной лучевой терапии в зависимости от состояния пациента.

Метотрексат занимает лидирующее место в существующей схеме. Есть и экстраполяции в лечении системной лимфомы с помощью моноклональных антител, что позволяет преодолевать гематоэнцефалический барьер и открывает новые возможности в лечении этих опухолей, поскольку они обладают совершенно особой фармакокинетикой. Хирургическое удаление не добавляет дополнительных преимуществ при текущей схеме химиотерапии.

е) Дифференциальный диагноз . Лимфомы необходимо дифференцировать от метастатического поражения, а иногда от анапластических . Кроме того, должны быть исключены воспалительные поражения и особенно крупные очаги рассеянного склероза, так как их лечение сильно отлично от терапии при лимфоме. Провести дифференциальный диагноз помогут тщательная оценка анамнеза и дополнительные исследования, например, ликвора или МР-спектроскопия.

ж) Прогноз лимфомы головного мозга . Прогноз лимфом по-прежнему считается неблагоприятным. Тем не менее, существует тенденция к увеличению продолжительности жизни при более интенсивной, риск-адаптированной терапии. Имеются наблюдения системной лимфомы с длительной ремиссией и приемлемым качеством жизни.

з) Европейский стандарт лечения первичной лимфомы центральной нервной системы (ПЛЦНС ):
- При подозрении на ПЛЦНС нельзя назначать стероиды до установления гистологического диагноза.
- Гистологический диагноз устанавливается на основании стереотаксической биопсии.
- Риск-адаптированные протоколы химиотерапии различной интенсивности в настоящее время являются золотым стандартом лечения.
- Хирургическое удаление лимфомы нетипично и в значительной степени определяется конкретными обстоятельствами.

Термин «злокачественные лимфомы» был предложен еще Теодором Бильротом. В настоящее время этот термин употребляется для опухолей, происходящих из лимфоидной ткани. Среди злокачественных форм поражения лимфоидной ткани выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы). У больных ВИЧ-инфекцией различают (выделяют) 3 основных типа лимфом: иммунобластные лимфомы, лимфома Беркитта, первичная лимфома головного мозга.

Около 90% всех лимфом — это лимфомы, которые происходят из В-клеток. Иммунобластные лимфомы составляют около 60% всех случаев лимфом больных СПИДом. Лимфома Беркитта составляет около 20% всех случаев лимфом у больных СПИДом. Она возникает у лиц 10-19 лет, характеризуется злокачественным течением и быстрой генерализацией. Первичная лимфома головного мозга составляет 20% всех лимфом у больных СПИДом.

Риск возникновения лимфомы у больных СПИДом в 100 раз выше, чем у здоровых. Известно, что лимфомы являются свидетельством поздних проявлений ВИЧ-инфекции, по мере прогрессирования СПИДа риск появления лимфом повышается. К Ко-факторам быстрого прогрессирования лимфом относят:

• — Количество СД4 + клеток менее 100 в 1 мкл
• — Возраст старше 35 лет
• — Анамнез инъекционного наркомана
• — 3 или 4 стадия ВИЧ-инфекции

Практически у 80% больных лимфомами заболевание характеризуется симптомами, которые характерны для В-лимфом: лихорадка, снижение массы тела, слабость, потливость ночью. Основная локализация поражения это ЦНС.

Первичная лимфома головного мозга.

Встречается у 15% больных ВИЧ/СПИД и составляет 20% всех лимфом у больных СПИДом. Первичная лимфома мозга связана с вирусом Эпшейна-Барр. Клинически первичная лимфома головного мозга проявляется локальными неврологическими дефектами, чаще всего поражением черепно-мозговых нервов (ЧМН) и прогностически плохими признаками. Средняя продолжительность жизни 2-3 месяца. Второй по частоте локализацией лимфом является желудочно-кишечный тракт. Если лимфома расположена в желудке или в кишечнике, то её клиника симулирует рак или язвенную болезнь. Легкие и печень поражаются несколько реже, в 9% и 12% случаев соответственно.

Лимфома Беркитта — В-клеточная неходжкинская лимфома.

Эта лимфома у ВИЧ-инфицированных регистрируется в 1000 раз чаще, чем у здоровых лиц. При лимфоме Беркитта роль провоцирующего фактора отводят вирусу Эпштейна-Барр, ДНК которого можно часто найти в клетках опухоли. ЛБ — это мелкоклеточная опухоль, в состав которой входят одиночные или многочисленные очаги злокачественных новообразований, которые локализуются в костях верхней челюсти, реже в почках и яичниках.

Почти у 50% больных в начале заболевания выявляется лимфаденопатия, но сам процесс развивается за пределами лимфатической системы, в дальнейшем развиваются симптомы интоксикации, лихорадка, снижение массы тела.

Классификация лимфомы Беркитта по распространённости патологического процесса:

• 1 стадия. Локализация процесса в пределах одного органа, чаще всего одиночная опухоль челюсти.
• 2 стадия. Процесс локализуется в пределах двух и более органов, многочисленные опухоли челюстей, или опухоль челюсти с опухолью другой локализации, за исключением органов, которые поражаются в 3 и 4 стадиях.
• 3 стадия. Наблюдается поражение лимфатических узлов, расположенных в середине грудной клетки или ретроперитонеальных, поражение костей.
• 4 стадия. Генерализация процесса — опухоль распространяется на ЦНС или/и костный мозг,

Диагноз ставится на основании гистологического исследования из опухоли (картина «звездного неба»). Средняя продолжительность жизни больных лимфомами у лиц со СПИДом не превышает 4-6 месяцев — при достаточно интенсивном лечении.

Рак шейки матки в стадии СПИДа.

Один из главных факторов летальности женщин. Интраэпителиальная опухоль шейки матки и инвазивный рак шейки матки относят к СПИД-ассоциированным опухолям. Этиологически этот вид опухолей связан с вирусом папилломы человека (НРV). Типы вируса НРV 16,18,31,33 в большинстве случаев находят в клетках инвазивных карцином, а ДНК вируса интегрирован в ДНК клеток опухоли. Установлено, что такие НРV, которые являются причиной цервикального рака, образуют вирусные белки Е6 и Е7, которым принадлежит главная роль в злокачественной трансформации клеток.

Ко-факторами развития цервикальной карциномы, обусловленной НРV, являются раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, курение, иммуносупрессия. Важным диагностическим тестом является цитологическое исследование мазков из цервикального канала и кольпоскопия с биопсией.

Инвазивный рак шейки матки у больных ВИЧ женщин имеет тяжелое течение, у них быстрее развиваются метастазы, в среднем такие больные не живут более 3-х месяцев. За последнее время увеличилось не только количество больных ВИЧ-инфицированных с различными опухолями, но и спектр опухолей. Увеличилось количество анальных карцином, болезни Ходжкина, миелом, семином, рака яичек, орофарингеальных карцином.